Pola z gwiazdką są wymagane

Imię i nazwisko*

Nazwa reprezentowanej organizacji/instytucji/inicjatywy:*

Telefon:*

Adres email*

Data użytkowania:*

Godziny użytkowania:*
od do

Zajmowana przestrzeń:*

Liczba osób korzystających z przestrzeni:*

Cel:*

Używany sprzęt będący na stanie Centrum Amarant:
 nagłośnienie rzutnik multimedialny ekran kinowy oświetlenie sceniczne
inne

Wydarzenie odpłatne:*
 tak nie

 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem korzystania z pomieszczeń Centrum Amarant. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie w celach ewidencyjnych moich danych osobowych, zawartych w formularzu, przez Centrum Amarant oraz na otrzymywanie newslettera na podany przeze mnie adres e-mailowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)